Titular (Dados Obrigatórios)

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Localidade *

Data de Nascimento *

Nacionalidade *

Sexo *

MF

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Telemóvel *

Email *

BI / C. Cidadão *

NIF *

Código Promocional

Estado Civil *

SolteiroUnião FactoCasadoSeparadoDivorciadoViúvo

Nº Filhos *

Plano de Saúde

Plano de Saúde

Normal (4.89€)

Início de Contrato *

Tipo de Cartão

Cartão DigitalCartão Normal

Identificação de familiares a incluir

Valor total a pagar por mês 0.00€

Periodicidade de Pagamentos

Periodicidade de Pagamentos *

Mensal

Valor a Pagar

0.00€

Modalidade de Pagamentos

Autorização de Débito Directo *

Autorizado

Referência da Autorização (ADD) a completar pelo credor

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Todos os campos são de preenchimento obrigatório.

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.

Declarações Plano de Saúde Luzigás

Nos termos e para os efeitos da Lei n.º 67/98, de 26 de Outubro (Lei da Protecção de Dados Pessoais), autorizo que os meus dados pessoais sejam recolhidos pela Portinsurance Care Consultoria Saúde, Lda e pela RNA – Rede Nacional de Assistência, S.A., os quais serão processados e armazenados informaticamente, destinando-se ao cumprimento das obrigações legais destas entidades e à utilização nas relações contratuais entre estas e outras instituições no âmbito do Plano de Saúde Luzigás. Autorizo também a sua comunicação a entidades que venham a ser subcontratadas para o tratamento dos meus dados para as mesmas finalidades, sendo as informações por mim prestadas objecto de sigilo rigoroso por parte de todas as entidades envolvidas no seu tratamento e o acesso às mesmas reservado ao exclusivamente necessário à sua normal actividade.
Autorizo a Portinsurance Care Consultoria Saúde, Lda enquanto responsável pelo tratamento, a utilizar os dados recolhidos na subscrição, bem como demais dados que venha a ter acesso no âmbito da relação que venha ser estabelecida, para o envio de comunicações promocionais, divulgação de campanhas relativas a produtos e serviços da Portinsurance Care Consultoria Saúde, Lda, através dos diferentes canais de comunicação, nomeadamente notificações eletrónicas, SMS ou email ajustados ao seu perfil ao longo da relação estabelecida. Poderá encontrar mais informação acerca da forma como a Portinsurance Care Consultoria Saúde, Lda trata os seus dados pessoais em Política de Privacidade e Proteção de Dados, consultável a todo o tempo.
Tomo ainda conhecimento de que posso, a qualquer momento, aceder aos meus dados pessoais e/ou solicitar a sua rectificação junto da Portinsurance Care Consultoria Saude, Lda. ou da RNA – Rede Nacional de Assistência, S.A., por escrito ou por telefone, bem como posso opor-me a todo o momento que os meus dados pessoais sejam tratados para efeitos de marketing. Fui ainda informado de que no caso de transmissão dos meus dados pessoais através de redes abertas (Internet), os dados poderão circular sem condições de segurança, correndo o risco de serem vistos e utilizados por terceiros não autorizados.

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